Kardiologie: Der beste Weg zum Herzen

Seit Jahren gibt es in deutschen Krankenhäusern einen Trend: Immer mehr Eingriffe, die der Herzchirurg nur bei geöffnetem Brustkorb durchführen konnte, übernimmt inzwischen der Kardiologe mittels eines Katheters – ein dünner Schlauch, der durch die Gefäße zum Herzen geschoben wird. Besonders deutlich wird das an der Behandlung zweier häufiger Herzerkrankungen: die Arteriosklerose (Verengung der Herzkranzgefäße), die die Leistung des Herzmuskels einschränken und unbehandelt bis zum Herzinfarkt führen können, und die Aortenklappenstenose, eine meist durch Verkalkung verursachte Verengung der wichtigen Herzklappe.

Bei verengten Herzkranzgefäßen kann der Chirurg einen Bypass – eine Arterie, die an einer anderen Stelle des Körpers entnommen wird – zur Umgehung der Engstelle einpflanzen. Dazu öffnet er den Brustkorb und legt das Herz vorübergehend still. Die Versorgung übernimmt eine Herz-Lungen-Maschine. Der Kardiologe repariert die Engstelle mithilfe des Katheters, mit dem er die Engstellen über die Gefäße erreichen kann. Dort öffnet er die Verengung mit einem kleinen Ballon an der Katheterspitze und implantiert zum dauerhaften Offenhalten einen Stent, ein kleines Gitterröhrchen.

Bei der Aortenklappenstenose verläuft die Entwicklung ähnlich. Bei der offenen Operation öffnet der Chirurg das stillgelegte Herz, schneidet die verkalkte Herzklappe heraus und ersetzt sie durch eine biologische (meist vom Schwein) oder künstliche. Das auf dem Kathetereinsatz basierende Gegenstück heißt Tavi („Transkatheter-Aortenklappen-Implantation“). Dabei wird die Ersatzklappe fest zusammengefaltet an der Spitze des Katheters bis zur defekten Herzklappe geschoben und dort mit einem kleinen Ballon aufgespannt. Wir haben einen Kardiologen und einen Herzchirurgen ins Tagesspiegel-Haus eingeladen, um zu debattieren, wann der Katheter besser geeignet ist als die offene Herzoperation. Christian Butter ist Chefarzt der Kardiologie am Immanuel Herzzentrum in Bernau, Volkmar Falk ist Ärztlicher Direktor des Deutschen Herzzentrums in Berlin.

Wird Herzchirurgie langsam überflüssig?

Volkmar Falk, Herzchirurg: Auf keinen Fall! Die Medizin entwickelt sich besonders im Bereich der Herzkathetertechnik, weil Patienten verständlicherweise nicht unbedingt Interesse an einer großen Operation haben. Weshalb auch in der Herzchirurgie in vielen Bereichen minimalinvasive Verfahren entwickelt wurden. Aber wenn eine Behandlung per Katheter gleich gute Ergebnisse bringt wie eine Operation, ist sie natürlich Methode der Wahl. Von beiden Seiten, Herzchirurgie wie Kardiologie, kommen neue Entwicklungen, wir treffen uns sozusagen in der Mitte. Übrigens: Die Tavi-Methode wurde von Herzchirurgen maßgeblich mitentwickelt und wird auch von ihnen genutzt.

Bedeuten Herzkatheter und minimalinvasive OP-Techniken dann zumindest das langsame Ende offener Herzoperationen?

Falk: Das kann man so nicht sagen, es gibt nach wie vor viele Eingriffe, die man nur offen machen kann und für die es in absehbarer Zeit auch keinen katheterbasierten Ersatz geben wird: Operationen zur Rekonstruktion erkrankter Klappen, Austausch entzündeter Herzklappen, Eingriffe an der Hauptschlagader, komplexe Eingriffe an den Herzkranzgefäßen, die mit einem Stent nicht ausreichend behandelt werden können.

Christian Butter, Kardiologe: Ja, das stimmt. Gerade bei angeborenen Herzfehlern wird der Katheter wohl, wenn überhaupt, nur als überbrückende Behandlung zum Einsatz kommen können, bis man operieren kann. Auch große Eingriffe an den Herzklappen wird wohl in nächster Zeit der Chirurg durchführen. Es gibt also kein Gegeneinander von Herzchirurgie und Katheter, sondern beide ergänzen einander. Und manche Eingriffe werden weiterhin nur dem einen oder anderen vorbehalten bleiben.

Das klingt sehr konsensorientiert. Aber es ist doch zumindest für verengte Herzkranzgefäße und verkalkte Aortenklappen eine deutliche Verschiebung zugunsten des Katheters zu sehen. Hier schrumpft der Marktanteil der Herzchirurgie immer schneller.

Falk: Sicher haben Herzchirurgen früher mehr offene Herz-OPs durchgeführt. Aber die meisten Studien belegen, dass die Chirurgie bei komplexen Erkrankungen des Herzens nach wie vor langfristig bessere Ergebnisse liefert. Und dabei geht es nicht nur um angeborene Herzfehler. Wenn etwa Verengungen gleichzeitig an allen drei Hauptästen der Herzkranzgefäße vorliegen oder der Patient Diabetiker ist, sind Bypässe der katheterbasierten Behandlung nachweislich klar überlegen. Ich erwarte deshalb, dass die Fallzahlen in der Herzchirurgie auf dem jetzigen Niveau weitgehend konstant bleiben.

Butter: Wir haben jetzt die Möglichkeit, jedem Patienten die am besten geeignete Methode anbieten zu können. Nehmen wir einen verengten Hauptgefäßstamm. Wer offen operiert wird, ist nicht wie nach einer Behandlung mit einem Stent ein Leben lang auf blutverdünnende Medikamente angewiesen. Das kann bei Begleiterkrankungen ein Vorteil sein, deshalb wäre hier eine Operation besser. Anderes Beispiel: Wenn die Verengungen genau an Gefäßgabelungen sitzen, kann ich als Kardiologe mit dem Katheter und verschiedenen Stents eine Weile rumrödeln, letztlich ist ein Bypass die bessere Lösung für langfristige Beschwerdefreiheit. Solche Fälle muss man mit Weitblick interdisziplinär diskutieren und die beste Therapie wählen. Und auch mit dem Patienten besprechen: Mancher lehnt eine offene Operation ab, ein anderer will nicht Blutverdünner einnehmen müssen.

Falk: Anfang der 2000er Jahre hieß es in wissenschaftlichen Journalen: Die PCI (die Katheteraufdehnung verengter Herzkranzgefäße) mache die Bypass-Chirurgie überflüssig. So ist es nicht gekommen.

Heißt das, dass Herzchirurgen und Kardiologen ihre Felder gefunden und abgegrenzt haben und nun friedlich koexistieren?

Butter: Ich denke nicht, dass das Wachstum der Kathetereingriffe weiter so stark sein wird. Dass eine Obergrenze erreicht ist. Auch, weil wir immer genauere Diagnosemethoden für Gefäßverengungen haben. Früher hat der Kardiologe eher schwarz-weiß denken müssen. Also: Da ist eine Stenose erkennbar, also müssen wir auf jeden Fall aufdehnen. Heute können wir den Grad der Verengung viel genauer bestimmen und besser einschätzen, ab wann überhaupt ein medizinisches Problem vorhanden ist.

Wird der Herzkatheter zur Aufdehnung von Gefäßen also oft unnötig eingesetzt?

Butter: Ich denke ja, denn anders kann man sich die teilweise erheblichen Zuwächse bei Gefäßaufdehnungen und Stentimplantationen nicht erklären. Und wir alle wissen, dass die Zahl der Katheterlabore immer noch steigt. Da müsste demnächst eine Sättigung eintreten.

Hat deshalb der zuständige Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) für die kathetergestützte Implantation von Aorten-Herzklappen strengere Vorgaben definiert? Dabei muss immer eine Herzchirurgie in der Nähe sein. Eine Katheter-Aufdehnung verengter Gefäße darf dagegen jede Klinik oder Praxis mit einem Katheterlabor ausführen, auch ambulant. Oder soll diese Vorgabe einfach nur die Herzchirurgie retten?

Falk: Nein, das ist kein Rettungsprogramm. Wie bei anderen Behandlungen wurde auch bei der Tavi diskutiert, welche Ausstattung ein Krankenhaus haben muss. Auch sie ist ja nicht völlig risikolos. Deshalb wurde festgelegt, dass sie nur in Kliniken mit herzchirurgischer Abteilung durchgeführt werden soll. Weil es bei relativ neuen Behandlungsverfahren wie der Tavi interdisziplinären Austausch braucht und weil nur so ein optimales Sicherheitsnetz zur Behandlung akuter Komplikationen aufgespannt werden kann. Das wird auch eine Weile noch sinnvoll sein, vor allem wenn die Zahl der Tavi-Behandlungen weiter wächst.

Butter: Die vom GBA erzwungene Struktur bringt schon deshalb mehr Sicherheit, weil dadurch eine Tavi – im Gegensatz zur PCI – in spezialisierten Kliniken mit erfahrenen Teams konzentriert wird, die jährlich hunderte solcher Eingriffe durchführen. Wenn dabei trotzdem ein schwerwiegendes Problem auftritt, ist es gut, dass ein Herzchirurg sofort zur Stelle ist. Wir wissen aus Studien, dass das Risiko, dass es bei einer Tavi zu einer Komplikation kommt – etwa unstillbare Blutungen - bei 1,2 Prozent liegt. Gegner der GBA-Vorgabe argumentieren oft damit, dass diese Komplikationen so selten sind. Doch zählt nicht jedes Leben, das gerettet werden kann?

Für die Gefäßaufdehnung (PCI) muss kein Herzchirurg in der Nähe sein. Ist sie also risikolos?

Falk: Eine PCI ist mittlerweile sehr sicher. Das Komplikationsrisiko bei der Tavi ist eindeutig höher.

Butter: Das Risiko hängt auch hier damit zusammen, wie erfahren derjenige ist, der die PCI durchführt. Je mehr Fallzahlen, desto besser die Chancen, eine Komplikation in den Griff zu bekommen. Aber wenn die Tavi irgendwann auch für Häuser ohne Herzchirurgie freigegeben wird, werden sie immer mehr und immer kleinere Zentren durchführen – in Teams, die durch geringe Fallzahlen weniger erfahren sind. Ich fände das problematisch.

Wenn die Tavi zumindest jetzt so risiko­ arm ist, warum sollte man sich bei einer verkalkten Aortenherzklappe überhaupt offen operieren lassen?

Falk: Die Operation hat durchaus Vorteile. So benötigen nach einer konventionellen Operation zum Ersatz der Aortenklappe nur drei bis fünf Prozent der Patienten einen Herzschrittmacher. Bei der Tavi sind es – je nach Studie – fünf bis 20 Prozent. Auch Undichtigkeiten an den neuen Klappen sind bei einer offenen OP seltener. Und es gibt Hinweise, dass sich bei Klappen, die per Tavi eingepflanzt wurden, eher Thrombosen bilden.

Also ist die offene OP doch besser?

Falk: Auf der anderen Seite gilt natürlich: Wenn die Tavi gut funktioniert, benötigt man häufig keine Vollnarkose, der Patient ist schneller wieder auf den Beinen, die Zeit der Genesung kürzer. Das Schlaganfallrisiko ist für beide Eingriffe in etwa gleich. Es liegen allerdings noch keine ausreichenden Langzeitergebnisse vor, um die langfristige Haltbarkeit der Tavi-Klappen bewerten zu können.

Butter: Kleiner Widerspruch zum Vergleich des Schlaganfallrisikos. Ich denke, dass das nicht gleichauf liegt, sondern zugunsten der Tavi ausfällt. Das Schlaganfallrisiko ist natürlich bei älteren Patienten größer, aber genau die werden vor allem mit der Tavi versorgt. Jüngere, die auch ein geringeres Schlaganfallrisiko haben, werden dagegen offen operiert. Es ist also durchaus wahrscheinlich, dass die Tavi bei jüngeren Patienten auch weniger Schlaganfälle auslöst.

Wofür sollten sich die Patienten also nun entscheiden?

Butter: Das Problem bei dieser Frage ist, dass bis jetzt der Patientenwunsch nicht berücksichtigt wird. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen eine Tavi nur für Hochrisikopatienten, also für ältere Patienten mit Begleiterkrankungen. Jüngere sollen offen operiert werden. Das liegt klar an den Kosten: eine offene OP ist derzeit billiger zu haben als eine Tavi. Das wird sich in den nächsten Jahren ändern. Das, was die Tavi so teuer macht, ist die Kathetertechnik. Aber die Preise für die besonders gefalteten Klappen sinken, je etablierter die Technik ist.

Sollte der Patientenwunsch denn überhaupt berücksichtigt werden?

Falk: Grundsätzlich sollte der mündige Patient über die für ihn beste Behandlungsmethode entscheiden, und wir müssen ihn in die Lage dazu versetzen. Aber gerade wenn es um den Vergleich verschiedener Optionen geht, ist das nicht immer einfach. Viele können etwa mit dem prozentualen Vergleich von Komplikationsrisiken wenig anfangen.

Butter: Wir alle wissen, dass der Wunsch des Patienten im Arztgespräch beeinflussbar ist. Wenn der Doktor die Frage stellt: Willst Du Dir die Brust aufsägen lassen oder einen kleinen Stich in der Leistengegend haben, ist die Entscheidung schon gefallen. Aber minimalinvasiv muss nicht immer das Beste sein. Deshalb kann der Wunsch des Patienten ein Kriterium sein, aber sicher nicht das alleinige.

All das klingt so, als seien Kardiologen und Herzchirurgen nicht Konkurrenten, sondern allerbeste Freunde?

Falk: Natürlich stehen die Fachgruppen im Wettbewerb, aber einem sehr motivierenden. Außerdem verschwinden die Grenzen zwischen den beiden Disziplinen langsam. Immer wenn wir fachübergreifend zusammenarbeiten, werden wir auch die besten Resultate abliefern.

Das Gespräch führte Ingo Bach. Dieses Interview und weitere spannende Texte rund um Kardiologie und Gefäßmedizin finden Sie im Gesundheitsratgeber „Tagesspiegel Herz & Kreislauf 2018/ 2019“. Das Heft kostet 12,80 Euro und ist erhältlich im Tagesspiegel-Shop, www.tagesspiegel.de/shop, Tel. 29021-520 und im Zeitschriftenhandel.