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Ob ein Ultraschallgerät, mit dem sich dreidimensionale Bilder anfertigen lassen, oder speziell entwickelte Tests, die über eine nötige Chemotherapie entscheiden: Das Ziel ist, Diagnosen genauer zu erstellen und individueller behandeln zu können, um die Krankheit zu besiegen. Foto: Stefan Puchner/dpa
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Themenschwerpunkt Brustkrebs Therapie-Entscheidung: Es steht in den Genen

Tumor ist nicht gleich Tumor: Gentests können bei der Entscheidung helfen, ob eine Chemotherapie bei Brustkrebs nötig ist.

Die Angst vor der Diagnose Brustkrebs ist groß. Schließlich bekommen mehr als 70.000 Frauen in Deutschland jedes Jahr die Mitteilung, dass sie Brustkrebs haben. Was die Betroffenen oft erstaunt: Der Behandlungsplan sieht bei einem selbst ganz anders aus als der einer erkrankten Kollegin, Verwandten oder Freundin.

Das fängt schon mit der Operation an. Bei der einen wird "brusterhaltend" operiert, bei einer anderen muss die Brust entfernt werden. In einigen Fällen ist die Operation nicht der erste Behandlungsschritt, sondern die Chemotherapie kommt vor dem Eingriff (was "neoadjuvant" genannt wird) in anderen Fällen danach. Manchmal wird die Chemotherapie mit einer Antikörpertherapie kombiniert. Danach folgen oft Bestrahlungen, häufig auch Hormontherapien.

"Zwischen Gespräch und Therapievorschlag sollten weniger als zehn Tage liegen"

Was verwirrend ist, hat eine rationale Grundlage: Auch wenn sich Brustkrebs fast immer in der weiblichen – nur im Einzelfall auch männlichen – Brust zeigt, ist er eine sehr diverse Krankheit. Eine sorgfältige Diagnostik ist entscheidend. Zunächst sind Lage und Größe des Tumors wichtig, wenn es um die Frage geht, wie behandelt werden sollte. Von Bedeutung ist auch, wie sehr sich die Krebszellen, aus denen er besteht, von gesunden Zellen unterscheiden. Ein weiteres wichtiges Kriterium: Sind Lymphknoten befallen, und wenn ja, wie viele? Ganz entscheidend ist zudem, ob die Tumorzellen an ihrer Oberfläche "Antennen" für weibliche Sexualhormone haben und ob sich Andockstellen für den Wachstumsfaktor HER2 im Krebsgewebe finden.

Alle diese Faktoren beziehen Experten verschiedener medizinischer Fachgebiete ein, wenn sie sich in gemeinsamen Konferenzen ("Tumorboards") über den Weg besprechen, der im jeweiligen Fall eingeschlagen werden sollte. Für die betroffenen Frauen kann es eine belastende Geduldsprobe sein, auf den Vorschlag ihres behandelnden Arztes zu warten, nachdem sie den Eingriff überstanden haben. Es sind Tage voller quälender Fragen, in denen die meisten vor allem die Frage belastet, ob sie eine Chemotherapie brauchen werden. "Zwischen der Operation und dem Gespräch über die vorgeschlagene Therapie sollten aber auf keinen Fall mehr als zehn Tage liegen", sagt Michael Untch, Chefarzt der Gynäkologie und Geburtshilfe im Helios-Klinikum Berlin-Buch und Leiter des dortigen Brustzentrums.

Die Kombination der Befunde entscheidet über die Therapie

In zwei Fällen ist der Weg klar vorgezeichnet: Erstens, wenn der Tumor groß ist, mehrere Lymphknoten befallen sind, wenn die Zellen keine Antennen für Östrogen und Progesteron, aber für den Wachstumsfaktor HER2 aufweisen, wenn die Krebszellen schnell wachsen und der Anteil der Zellen, die sich vermehren, im Tumor hoch ist. Dann ist eine Chemotherapie nötig, eventuell in Kombination mit einer Antikörpergabe. Der zweite klare Fall: Der Tumor ist klein, die Lymphknoten sind nicht befallen, Antennen für weibliche Geschlechtshormone sind vorhanden, HER2 dagegen nicht. "Hier können wir klar sagen, dass eine Chemotherapie unnötig ist", sagt Untch. Eine gegen die Hormone gerichtete Therapie mit Tabletten reicht aus.

Es gibt jedoch auch viele Grenzfälle, in denen die Sache nicht so klar ist. Bei der Entscheidung, wie dann zu verfahren ist, werden immer öfter neuartige Helfer eingesetzt. Etwa molekularbiologische Tests, mit denen eine Vielzahl von genetischen Merkmalen des Tumors untersucht werden kann, die zusammen das Risiko noch genauer bestimmen. "Wir brauchen sie als zusätzliches diagnostisches Instrument bei mittleren Risikokonstellationen", sagt Untch. "So können wir einer Gruppe von Patientinnen die Chemotherapie ersparen." Dass ein solcher Test eine solide Grundlage bieten kann, belegt die TAILORx-Studie, deren Ergebnisse im Juli im "New England Journal of Medicine" veröffentlicht wurden.

Das Risiko wird mit einem Gentest ermittelt

In die Untersuchung wurden mehr als 10.000 Frauen mit Brustkrebs eingeschlossen, bei denen keine Lymphknoten befallen waren, deren Tumor Antennen für Hormone, aber keine für HER2 hatte. Alle durchliefen den Gentest OncoType, der 21 verschiedene Gene untersucht. Frauen mit einem niedrigen Risiko-Score von unter zehn (auf einer Skala von eins bis 100) erhielten keine Chemotherapie, Frauen mit einem höheren Ergebnis (ab 26) wurde sie empfohlen.

Fast 70 Prozent der Frauen allerdings hatten ein mittleres Risiko. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen verteilt, nach neun Jahren wurde Bilanz gezogen. Es zeigte sich: die Chemotherapie hatte keinen nennenswerten Vorteil gebracht. Der Prozentsatz der Frauen, die keinen Rückfall erlitten, keinen zweiten Tumor entwickelt hatten und auch nicht an einer anderen Ursache gestorben waren, betrug 84,3 Prozent in der Chemotherapie-Gruppe und 83,3 Prozent in der, die nur die Hormontherapie bekommen hatte.

"Bei der Mehrzahl dieser Frauen kann man anhand der Befunde aus der Pathologie schon entscheiden, dass keine Chemotherapie notwendig ist", sagt Untch. In Zweifelsfällen aber könnten die Gentests als sicheres Werkzeug dienen. Inzwischen existieren eine ganze Reihe solcher Tests auf mehrere Krebsgene.

Bei der Entscheidung: Zeit nehmen, Zweitmeinung einholen

Ob mit oder ohne die neuen Tests: In einigen Fällen muss nach wie vor individuell abgewogen werden. "Nehmen Sie sich Zeit und lassen Sie sich die Risiken gut erklären", rät Untch Patientinnen. Außerdem könne es sinnvoll sein, die Meinung eines zweiten Experten einzuholen.

Außerdem rät er betroffenen Frauen, an klinischen Studien teilzunehmen. Solche Studien laufen derzeit nicht allein zu Gentests, sondern auch zu neuen Substanzen, die meist ergänzend und in Tablettenform eingenommen werden. Diese Therapien richten sich gegen bestimmte Strukturen des Krebsgewebes und kommen deshalb nur für Frauen infrage, deren Tumor die entsprechenden Merkmale zeigt. Das zeigt, in welche Richtung sich die Therapie bei Brustkrebs bewegt: Die Behandlung wird in Zukunft noch individueller werden.

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