Tabuthema Lebensende: „Wir Ärzte sollten uns nicht so wichtig nehmen“

Der Italiener Gian Domenico Borasio (56) ist Professor für Palliativmedizin an der Universität Lausanne und Autor der Bücher „Über das Sterben“ und „Selbstbestimmt sterben“. Er setzt sich für eine Medizin ein, die das Leiden von Menschen am Lebensende lindert und die Lebensqualität für sie und ihre Angehörigen verbessert.

Tagesspiegel: Das Krankenhaus ist ein Ort, an dem wir hoffen, gesund zu werden. Wie wichtig ist das Thema Sterben dort?

Borasio: Das Thema ist leider sehr, sehr groß. Nach Schätzungen sterben in Deutschland 40 bis 50 Prozent der Menschen in Krankenhäusern. Und das ist natürlich zu viel. Denn, wenn wir die Bevölkerung fragen, wollen die allermeisten Menschen zu Hause sterben, nicht im Krankenhaus, schon gar nicht auf Intensivstationen.

Warum wird die Intensivstation als Sterbeort so stark abgelehnt?

Das hat etwas mit der Angst vor Kontrollverlust zu tun. Viele Menschen fürchten sich davor, am Lebensende schutzlos einer als technokratisch wahrgenommenen, der Lebensverlängerung um jeden Preis verschriebenen Apparatemedizin ausgeliefert zu sein. Leider ist diese Angst nicht ganz unbegründet.

© Universität Lausanne

Auf dem Berliner Kongress „Praxis Versorgungsforschung“ 2018 empfahl Eckhard Nagel, Direktor des Universitätsklinikums Bayreuth, wer nicht möchte, dass alle lebensrettenden Maßnahmen angewandt werden, sollte keinen Notarzt rufen.

Wenn schon Krankenhausdirektoren abraten, sich mit einem Krankenwagen ins Gesundheitssystem einschleusen zu lassen, bestätigt das die Befürchtung vieler Menschen, dass mit ihnen am Lebensende möglicherweise etwas gemacht wird, was sie nicht möchten.

Und dann kommt es zu Rechtsstreitigkeiten darüber, ob der Patient nun sterben darf oder nicht…

Dass man heute teilweise mit Hilfe von Rechtsanwälten für den Willen des Patienten kämpfen muss, ist eine Perversion des Gesundheitssystems. Denn eigentlich ist der Arzt doch der geborene Anwalt des Patienten. Genauso ist es ein Skandal, dass es in Deutschland nicht verboten ist, Chefarztverträge mit Boni bei Erreichen bestimmter Therapiefallzahlen abzuschließen. Das setzt einen ökonomischen Anreiz für unnötige Eingriffe.

90 Prozent der Verträge sehen nach wie vor Boni vor, schreiben die Gesundheitsökonomen Naegler und Wehkamp in ihrem aktuellen Buch.

Das sollte strafbar sein. Solche finanziellen Fehlanreize treiben unser Gesundheitssystem in eine ganz falsche Richtung, bei der die flächendeckende, ökonomisch motivierte Übertherapie vorprogrammiert ist. Ein Beispiel dafür sind die kürzlich veröffentlichten Zahlen, wonach die Zahl der dauerbeatmeten Patienten in Deutschland rasant zunimmt – darunter immer mehr ältere und mehrfach erkrankte Patienten.

Kann man sich vor Übertherapie am Lebensende nicht durch eine Patientenverfügung schützen?

Eine Patientenverfügung bietet tatsächlich einen gewissen Schutz vor Übertherapie am Lebensende, vor allem in Verbindung mit einer Vorsorgevollmacht. Sie ist daher sehr zu empfehlen, auch wenn dies nicht unbedingt die Idee dieses Instrumentes ist.

[Lesen Sie hier mehr über die palliative Versorgung in Deutschland und welche Angebote es in Berlin gibt.]

Wie meinen Sie das?

Übertherapie ist definiert als die Durchführung nicht indizierter Behandlungen, die zudem unnötiges Leiden verursachen können. Sie stellt also, nicht nur am Lebensende, einen Kunstfehler dar. Eine Patientenverfügung ist aber nicht primär dazu gedacht, ärztliche Kunstfehler zu verhindern. Denn eine Gesellschaft schützt sich am besten vor ärztlichen Kunstfehlern, indem sie bessere Ärzte produziert – daher die Bedeutung der Ausbildung von Medizinstudierenden in Palliativmedizin – und ihnen möglichst wenige finanzielle Fehlanreize bietet. Ein Beispiel: in der Schweiz ist die Wahrscheinlichkeit, dass Krebspatienten in den letzten 30 Tagen vor dem Tod noch eine Chemotherapie bekommen, bei Privatpatienten doppelt so hoch wie bei Normalversicherten.

Sie fordern die Ärzte auf, statt eilfertig Therapien zu verordnen, zuvorderst die Wünsche der Patienten zu ermitteln. Warum das?

Schon der Philosoph Søren Kierkegaard sagte „Wenn wir jemandem helfen wollen, müssen wir zunächst herausfinden, wo er steht“. Die Wahrnehmung der Bedürfnisse, Sorgen und Wünsche eines Menschen in der letzten Lebensphase – die nicht etwa bloß die letzten 24 Stunden umfasst, sondern mindestens die letzten 24 Lebensmonate – ist entscheidend für eine gute Palliativbetreuung. Die Sterbenden der Zukunft werden sehr alt, fragil, pflegebedürftig und oft dement sein. Das kann dazu führen, dass die Angehörigen durch die Pflege sehr belastet sind. Bei der Palliativbegleitung geht es deshalb immer um die Bedürfnisse der gesamten Familie. Wir betrachten die Patienten und ihr soziales Umfeld als Betreuungseinheit. Es gibt nicht wenige Fälle, wo wir mehr Zeit darauf verwenden, die Angehörigen zu betreuen.

Ist das denn die Aufgabe eines Arztes?

Das kann keine Profession alleine. Deshalb sind Palliativteams grundsätzlich interdisziplinär: Sozialarbeiter, Psychologen, Seelsorger, Ärzte und Pflegende – sie werden alle benötigt. Die Probleme am Lebensende liegen oft im körperlichen, aber noch häufiger im psychologischen, sozialen oder spirituell-existenziellen Bereich. Und viele Menschen sorgen sich mehr darum, wie es ihren Angehörigen mit ihrem Tod ergehen wird, als um ihr eigenes Leiden.

Können Sie das an einem Beispiel veranschaulichen?

Wir haben einmal eine Holocaust-Überlebende betreut, die eine unnötige Chemotherapie kurz vor dem Tod bekam und bei einem offenkundig sinnlosen Reanimationsversuch verstarb. Die Patientin hatte uns zuvor gesagt: Mein Sohn würde es psychisch nicht verkraften, wenn nicht alles Denkbare unternommen wird, um meinen Tod aufzuschieben. Ich stelle mir vor, dass diese Frau, die schon unendliches Leid im KZ erfahren hatte, glücklich unter dieser qualvollen Reanimation gestorben ist, weil sie damit diesen letzten Liebesdienst für ihren Sohn erbringen konnte.

Gibt es Bedürfnisse, die uns Menschen am Lebensende gemeinsam sind?

Natürlich möchten die meisten Menschen keine Schmerzen haben, aber auch da gibt es Ausnahmen: Einigen ist ein klares Bewusstsein am Lebensende wichtiger. Eines haben wir aber in einer Studie bei allen untersuchten Palliativpatienten gefunden: Menschen am Lebensende verändern ihre Wertvorstellungen. Diese verschieben sich vom Egoismus zum Altruismus. In der gesunden Bevölkerung überwiegen die egoistischen Werte. Aber jene, die den Tod vor Augen haben, sorgen sich viel mehr um ihre Angehörigen als um sich selbst.

Was bedeutet dieser Altruismus für die Ärzte und Pflegende?

Wir müssen unbedingt das soziale Umfeld, also Familie und enge Freunde, einbeziehen. Stellen Sie sich eine junge krebskranke Mutter mit zwei kleinen Kindern vor, die stirbt. Ihr ist es völlig egal, wie sehr sie selbst leidet. Ihre ganzen Gedanken sind nur bei ihren Kindern. Wenn man in der palliativen Sozialarbeit alles tut, damit eine gute Betreuung der Kinder nach dem Tod sichergestellt ist, dann tut man dieser Mutter den allergrößten Gefallen.

Welche Rolle hat der Arzt bei dieser Fürsorge in der letzten Lebensphase?

Wir Ärzte sollten uns nicht so wichtig nehmen. Oft sind andere Berufsgruppen, insbesondere die Pflege, für die Lebensqualität der Patienten und Familien entscheidend. Das Wichtigste ist aber: Wir als Ärzte müssen den Menschen zuhören, bevor wir handeln. Das ist es, was wir leider etwas verlernt haben: das aktive, vorurteilsfreie Zuhören. Ich gehe soweit zu sagen: Die Medizin der Zukunft wird eine hörende sein, oder sie wird nicht mehr sein.

Welchen Fragen würden Sie dafür den Patienten stellen?

Die Fragen sind einfach: Was wissen Sie über Ihre Erkrankung und Prognose? Wie sehen Sie ihre Lebenssituation insgesamt? Was bedrückt Sie am meisten? Was fürchten Sie am meisten? Worauf hoffen Sie? Der Patient sollte im Idealfall mindestens 80 Prozent der Zeit sprechen, nicht der Arzt. Und am Ende kann man eine Frage stellen, die wir gerade im Universitätsklinikum Lausanne verpflichtend für alle Aufnahmegespräche einführen: Was sollte ich von Ihnen als Menschen wissen, um für Sie ein möglichst guter Arzt oder eine möglichst gute Pflegekraft zu sein?

Was antworten die Patienten darauf?

Manche sagen, ich habe furchtbare Angst vor Spritzen. Andere sagen, es ist für mich sehr wichtig, dass ich in alle Entscheidungen eingebunden bin. Das ist eine ganz wichtige Information, nicht nur am Lebensende. Manche sagen: Ich möchte vor allem, dass meine Familie nicht belastet wird. Und in fast allen Fällen bekommen wir sehr wertvolle Informationen für eine gute Begleitung der Patienten und ihrer Familien, die uns sonst vielleicht entgangen wären.

Wie gehen Sie vor, wenn Patienten sich nicht mehr mitteilen können?

Dann sind wir auf das soziale Umfeld angewiesen. Was war das für ein Mensch? Was hatte er für eine Biografie? War er eine Kämpfernatur? Oder jemand, der in letzter Zeit eher den Wunsch geäußert hatte, in Frieden sterben zu dürfen? Wenn es keine Patientenverfügung gibt, versuchen wir, gemeinsam mit dem Bevollmächtigten oder Betreuer und der ganzen Familie, den mutmaßlichen Willen des Patienten zu ermitteln. Das Ziel ist, herauszufinden, welche Maßnahmen er am Lebensende wohl am ehesten gewünscht oder abgelehnt hätte. Dazu braucht man Zeit, aber es gelingt fast immer, einen Konsens zwischen allen Beteiligten zu finden. Ärzte müssen heute viel wissen, um wenig zu tun.

Was können wir tun, damit es uns am Lebensende in unserem Sinne gut ergeht?

Zunächst sollte man sich gut informieren. Die finanziellen Fehlanreize im Gesundheitswesen führen leider dazu, dass man viele Informationen bekommt, die primär dazu animieren sollen, mehr Gesundheitsleistungen zu konsumieren. Das gilt übrigens auch für die Medien. Das Wichtigste aber ist: reden, reden, reden. Der Tod ist in vielen Familien immer noch ein Tabu. Wenn wir miteinander über unsere Ängste und Wünsche für das Lebensende sprechen, wird es unseren Angehörigen viel leichter fallen, unseren Willen zu vertreten, wenn wir dies nicht mehr können.