Auch ohne Heilung wird geholfen: „Keiner muss qualvoll ersticken“

Einige Formulierungen aus der Nachrichtenflut der letzten Tage schockierten ganz besonders: Da ist die Rede von Patienten, denen man „nicht mehr helfen“ könne, die von Kliniken „nach Hause geschickt“ würden und dort „qualvoll ersticken“.

Von italienischen Ärztinnen und Ärzten, die eine solche Entscheidung allein treffen müssen und vor Gewissensqualen nicht mehr schlafen können. Und davon, dass im Elsass überlegt werde, über 80-jährige Bewohner von Pflegeheimen einer „schnellen Sterbebegleitung“ zuzuführen, weil die Intensivbetten nicht für alle reichen.

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Neben Hochachtung vor der rastlosen Anstrengung von Medizinern und Pflegekräften in Ländern mit einer hohen Zahl von Covid-19-Fällen und Mitleid mit den schwer betroffenen Mitmenschen dort verursachen solche Mitteilungen hierzulande auch Angst – die angesichts des neuen Virus ohnehin groß ist. Das ist nicht berechtigt.

Opioide nehmen die Angst

„Wir verfügen über gute Hilfsmittel gegen Atemnot, und auch gegen die damit verbundene Angst und Unruhe“, versichert Wiebke Nehls, Oberärztin an der Lungenklinik Heckeshorn im Helios Klinikum Emil von Behring in Zehlendorf. Diese Symptome sind für Lungenspezialisten nicht neu. „Den Umgang damit beherrschen wir“, sagt Nehls. Wenn sich eine Beatmung als nicht (mehr) sinnvoll erweist, kommen Opioide zum Einsatz, die genau dosiert werden können, außerdem Beruhigungsmittel, die gegen Angst und Unruhe wirken.

Nehls leitet an ihrer Klinik den Bereich Palliativmedizin und arbeitet im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin mit. Ihre Fachgesellschaft macht sich seit Jahren dafür stark, dass Behandlung auch dort ernst genommen und flächendeckend angeboten wird, wo Heilung nicht möglich ist.

Die Hilfe besteht dann in der Linderung der Symptome. Der Spruch „Ich kann nichts mehr für Sie tun“ gehört in den Krankenhäusern der Vergangenheit an – und sollte durch die Covid-19-Pandemie nicht wiederbelebt werden.

Handlungsempfehlungen für aussichtslose Situationen

Gerade hat die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin Handlungsempfehlungen zur Therapie von schwer kranken und sterbenden Covid-19-Patienten herausgegeben: Akutkrankenhäuser müssten sich darauf einstellen, dass bei schwer oder mehrfach vorerkrankten Menschen die akute Atemschwäche nach einer Covid-19-Infektion den Beginn des Sterbeprozesses markieren könne.

Mit der Handlungsempfehlung wolle man die Kollegen unterstützen, die in den Krankenhäusern um das Leben der Infizierten kämpfen. Wenn das ab einem bestimmten Punkt aussichtslos erscheint, endet die Aufgabe von Ärzten und Pflegekräften nicht, sie ändert sich allerdings.

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Viele kennen das, weil schon einmal ein Angehöriger von ihnen mit Krebs auf einer Palliativstation lag oder von ambulant palliativ tätigen Ärzten zu Hause betreut wurde. Doch es gilt auch für den Fall, dass ein Mensch mit mehreren schweren Vorerkrankungen sich von einer Lungenentzündung nicht wieder erholen kann.

Viele Hochbetagte haben auch vorab festgelegt, dass sie keine intensivmedizinische Behandlung wünschen. „Schon beim ersten Kontakt mit einem Patienten sollte man erfragen, ob es Vorausverfügungen gibt, etwa eine Patientenverfügung“, sagt Nehls. „Es werden jetzt durchaus Patienten erkranken, die festgelegt haben, dass sie für sich selbst keine Beatmung in Anspruch nehmen möchten. Diese Grundhaltung wird sich durch Covid-19 nicht ändern.“

Die medizinischen Erfolgsaussichten bestimmen die Maßnahmen

In einigen Fällen entscheiden auch Angehörige auf der Grundlage einer Vorsorgevollmacht oder gesetzlichen Betreuung. Nehls berichtet von einer fast 100-jährigen, sehr gebrechlichen Dame, die vor ein paar Tagen in einem Pflegeheim eine Lungenentzündung und schwere Atemnot bekam. Der Notarzt wollte sie zunächst ins Krankenhaus aufnehmen lassen, auf Wunsch der Angehörigen wird sie aber nun im Heim vom Hausarzt weiter betreut. Sie hat die Aussicht auf einen friedlichen Tod.

Individuelle Entscheidungen für die im konkreten Fall angemessene Behandlung orientieren sich – ganz unabhängig von Covid-19 – neben Wünschen der Patienten an der Einschätzung der Ärzte, ob die Therapie Aussicht auf Erfolg hat und ob sie die Situation des betroffenen Patienten wirklich verbessern wird. Diese Einschätzung kann sich je nach Entwicklung der Krankheit ändern, sie muss immer wieder überprüft werden. Und die individuelle „medizinische Indikation“ gilt unabhängig davon, welche Kapazität eine Klinik hat.

In einem gemeinsamen Papier zu „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der Covid-19-Pandemie“, das vergangenen Mittwoch erschien, nennen sieben medizinische Fachgesellschaften für diesen Fall ebenfalls an erster Stelle das Kriterium der medizinischen Erfolgsaussichten.

Alter allein zählt nicht, wenn es um Priorisierung geht

Sie drücken sich allerdings auch nicht vor der Frage, wie man denn verfahren sollte, wenn die Beatmungsplätze in absehbarer Zeit knapp werden sollten. Stichwort: Priorisierung. Zwei Dinge sind dabei für die Fachleute unumstößlich: Alter allein zählt nicht, und Patienten mit anderen Krankheiten müssen auf den Intensivstationen gleich gut behandelt werden.

Das unterstützt auch der Deutsche Ethikrat, der am Freitag eine Ad-hoc-Stellungnahme zu ethischen Fragen rund um die Pandemie herausgegeben hat. Dort ist die Rede von tragischen Entscheidungen über Leben und Tod, wenn Ressourcen nicht für alle reichen. Der Staat habe dann keinesfalls das Recht, den Wert menschlichen Lebens zu bewerten. „Jedes Leben genießt den gleichen Schutz.“

Das Papier wendet sich damit indirekt gegen einen utilitaristischen Ansatz, bei dem eine Maximierung der gewonnenen Lebensjahre oder der Nutzen einer Person für die Gesellschaft als Kriterien für bevorzugte Behandlung etwa von Jüngeren oder von Ärzten und Pflegekräften genutzt werden. Eine solche Möglichkeit wurde im US-Fachblatt „New England Journal of Medicine“ kürzlich unter dem Titel „Fair Allocation of Scare Medical Resources in the Time of Covid-19“ diskutiert.

Dagegen sind in dem Papier der deutschen Fachgesellschaften neben dem Willen der Patienten nur die Erfolgsaussichten der Behandlung wichtig – und die werden durch Grunderkrankungen oder Gebrechlichkeit gemindert. Bei einem fitten 80-Jährigen können sie sehr gut sein.

Heikle Entscheidungen sollten immer nach dem „Mehraugen- und Mehrprofessionen-Prinzip“ von mindestens zwei erfahrenen Intensivmedizinern und mindestens einer Pflegekraft getroffen werden, betonen die Verfasser. In dem gemeinsamen Papier finden sich dazu ein Algorithmus und eine Dokumentationshilfe für die Klinikmitarbeiter.

Lungenentzündung ist nicht erst seit Covid-19gefährlich für ältere Patienten

Oberärztin Nehls empfindet das als sehr hilfreich. „Ich habe noch nie erlebt, dass sich sieben Fachgesellschaften innerhalb von 48 Stunden auf einen guten Weg geeinigt haben.“ Auch dass Kliniken, die üblicherweise auf dem „Markt“ konkurrieren, in der aktuellen Situation Wissen und Materialien austauschen, etwa Formblätter für Dokumentationen, ist für sie neu und ermutigend.

Kein Zweifel: „Wir sind angespannt, weil wir die Berichte aus anderen Ländern hören und nicht etwa meinen, hier sei alles besser.“ Die Lungenspezialistin und Palliativmedizinerin hofft, dass weiterhin gute, fundierte, in Ruhe getroffene Entscheidungen möglich bleiben. Für diese Ruhe dürfte entscheidend sein, ob es gelingt, die Kurve der Erkrankungen abzuflachen. „Die Beendigung einer Beatmungstherapie war schon immer eine langsame Entscheidung“, erläutert Nehls.

Man beobachte einen Verlauf, frage sich immer wieder nach den Chancen, das Behandlungsziel zu erreichen, ziehe sich aus einer Maßnahme wie der maschinellen Beatmung erst zurück, nachdem man sich gemeinsam beraten habe. „Wir kennen uns damit aus, es ist ja nicht ungewöhnlich, dass eine Pneumonie die letzte Erkrankung eines alten Menschen mit schweren Grunderkrankungen ist.“ Er oder sie muss das nicht allein durchstehen, und schon gar nicht muss jemand qualvoll ersticken.