Selbst Konservative fordern eine „Revolution“: Pflegereform? So weit könnten die Ampel-Koalitionäre gehen

Wenn in den Koalitionsverhandlungen die wichtigsten Themen aufgerufen werden, wird eines gewiss nicht fehlen: die anstehende Pflegereform. Breiter Konsens besteht bekanntlich darin, dass der bestehende und mit dem demografischen Wandel immer bedrohlicher werdende Pflegenotstand beseitigt werden muss und dass dies nur durch attraktivere Arbeitsbedingungen geschehen kann.

Doch parallel dazu gilt es auch, die davonlaufenden Kosten in den Griff zu bekommen. Womöglich muss dafür das ganze System auf komplett neue Füße gestellt werden. Selbst Konservative, wie der bayerische Gesundheitsminister Klaus Holetschek (CSU), benutzen für das Anstehende hier sogar bereits das markige Wort „Revolution“. Allerdings: Wie die notwendige Finanzierungsreform aussehen und wie weit man dabei gehen sollte, dazu gibt es durchaus konträre Ansichten.

Zweierlei immerhin scheint unter den denkbaren Regierungspartnern ausgemacht: Dass es in der Pflege erstens wohl bei einem irgendgearteten Teilleistungssystem bleiben wird und dass zweitens die Steuerzahler künftig auch für diese Säule der Sozialversicherung wie bei Rente und Gesundheit zur Kasse gebeten werden.

Doch spannend wird es in den Details. Wie stark und wie verlässlich sind die explodierenden Kosten für die Heimbewohner zu deckeln, wenn man sie nicht wie früher wieder in die Sozialhilfe abrutschen lassen will? Wie genau soll die unterstützende Steuerfinanzierung aussehen, soll sie nach Bedarf und Kassenlage oder nach fest definierten Kriterien erfolgen?

Und: Wie bekommt man einen besseren Ausgleich zwischen den Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung (SPV) und denen der privaten Pflegeversicherung (PPV) hin, die für identische Leistungen momentan weniger zahlen müssen, obwohl sie weit höhere Einkünfte haben?

Gedeckelter Eigenanteil oder nur Zuschuss?

Diesen Fragestellungen haben sich Klaus Jacobs und Dietmar Haun vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) in einer längeren Analyse gewidmet. Darin finden sich auch aktuelle Berechnungen – zu den unterschiedlichen Versichertenstrukturen in SPV und PPV ebenso wie zu den geradezu explosionsartig gestiegenen Eigenanteilen von Pflegeheim-Bewohnern.

Den Angaben zufolge sind letztere in gerade mal dreieinhalb Jahren zwischen Herbst 2017 und dem zweiten Quartal 2021 um satte 25 Prozent gestiegen. Die durchschnittliche Belastung beträgt im Bundesdurchschnitt mittlerweile 2.185 Euro im Monat. Und der deutlich größte Anteil an diesem Zuwachs entfällt auf unmittelbare Pflege plus Ausbildungskosten: Diese sogenannten einrichtungseinheitlichen Eigenanteile (EEE) legten im Schnitt sogar um 53,7 Prozent zu. Das belegt recht eindrucksvoll die Größe und die Dynamik des Problems.

Weil das so kaum weitergehen kann, stehen zwei Entlastungsmodelle zur Debatte: ein festgelegter Höchstbetrag für die Betroffenen oder anteilige Zuschüsse nach bestimmtem Verteilungsschlüssel. Ersteres entspräche dem ursprünglichen Vorschlag eines „Pflegedeckels“ von Gesundheitsminister Jens Spahn, wonach die Pflegebedürftigen maximal 700 Euro pro Monat für längstens drei Jahre Heimpflege selbst bezahlen sollten.

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Letzteres würde der vor kurzem per Gesetz beschlossenen Regelung folgen, wonach – als billigere Lösung – nur ein prozentualer Zuschuss zu den EEE vorgesehen ist, der ab 2022 je nach Aufenthaltsdauer im Heim in jährlicher Staffelung 5, 25, 45 und 70 Prozent betragen soll.

„Es wäre wünschenswert, wenn die Politik klar entscheiden würde, welches Modell sie grundsätzlich anstrebt“, schreiben die Autoren. Und dabei seien auch – wenn Pflegepolitik mehr sein solle „als ständige Flickschusterei“ – die jeweiligen Konsequenzen zu bedenken.

So brächte die beschlossene Zuschussregelung, wie der Bremer Pflegewissenschaftler Heinz Rothgang vorgerechnet hat, den Betroffenen ohne weitere Anpassung nur für zwei Jahre Entlastung. Bei festem Deckel dagegen trüge die Pflegeversicherung allein das Risiko weiter steigender Kosten, die Höhe des Eigenanteils wäre für alle Heimbewohner planbar.

Gegen Steuermittel nach Kassenlage

Bei der unvermeidlichen Steuermitfinanzierung hat Spahn per Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) bereits Pflöcke eingeschlagen. Es sieht vor, dass die Soziale Pflegeversicherung vom Bund ab 2022 jährlich eine Milliarde Euro erhält. Doch anders als in den Eckpunkten des Ministers, wo noch mit der Finanzierung von gesamtgesellschaftlichen Aufgaben argumentiert wurde, fehlt für diesen Steuerzuschuss im Gesetz nun jegliche inhaltliche Begründung.

Die WIdO-Autoren halten das für „höchst problematisch“. Der Bundeszuschuss, so schreiben sie, stehe dadurch „auf wackeligen Beinen“. Ein „Zuschuss nach Kassenlage“ jedenfalls könne „kaum als zweckmäßiges Instrument zur nachhaltigen Finanzierung der SPV angesehen werden“. Stattdessen seien die gesamtgesellschaftlichen Aufgaben, die Finanzspritzen aus dem Steuertopf rechtfertigen, klar zu definieren.

Zudem müsse den Ländern nun endlich mal ein verlässlicher und „signifikanter Beitrag zur Investitionskostenförderung“ abverlangt werden. Nach wie vor kämen diese nämlich ihrer Verantwortung „für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur“ (Paragraf 9, SGB XI) nicht nach.

Für die Pflegeheimbewohner eine enorme Belastung: Nach WIdO-Berechnungen wurden ihnen allein dadurch im zweiten Quartal 2021 zusätzliche 443 Euro pro Monat aufgebürdet. In Spahns Eckpunkten war noch ein verpflichtender Zuschuss der Länder von 100 Euro pro Monat je vollstationär Gepflegten vorgesehen, im beschlossenen Gesetz fehlt er. 

Geringeres Pflegerisiko und doppelt so hohes Einkommen

Bleibt der Wunsch nach mehr Solidarität im System. Beim bisherigen Nebeneinander von sozialer und privater Pflegeversicherung könne von einer ausgewogenen Lastenverteilung zwischen den beiden Zweigen keine Rede sein, meinen die WIdO-Autoren. Beispiel Altersverteilung: Ihren Statistiken zufolge ist der Anteil der über 80-Jährigen in der PPV um rund ein Viertel niedriger als in der SPV.

Verstärkt werde diese Schieflage noch durch den generell weit höheren Anteil an Frauen in der sozialen Pflegeversicherung, die im Alter besonders oft pflegebedürftig sind. Bei den über 80-jährigen Frauen sind nur 47 Prozent privat und mehr als 60 Prozent sozial pflegeversichert.

Auch unter Jüngeren in der PPV ist das Risiko, pflegebedürftig zu werden, laut WIdO-Analyse unterdurchschnittlich. Bei den 20- bis 50-Jährigen betrage es „teilweise nicht einmal 20 Prozent des entsprechenden Risikos der SPV-Versicherten“. Ein Grund dafür: der fehlende Kontrahierungszwang für Menschen mit Vorerkrankungen oder Behinderungen.

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Dazu kommen die Einkommensunterschiede. Mit einem Bruttogesamteinkommen von durchschnittlich 54.334 Euro verfügten PPV-Versicherte im Jahr 2018 im Schnitt über ein nahezu doppelt so hohes Einkommen wie die Versicherten in der SPV. Letztere kämen im Schnitt nur auf 27.313 Euro.

Das alles führe zu völlig unterschiedlichen Finanzierungsbedingungen, so die Autoren. Mit 2,7 Pflegebedürftigen je 100 Versicherten habe die PPV nur halb so viele Pflegebedürftige zu versorgen wie die SPV. Und mit ihren Leistungsausgaben (171 Euro pro Kopf im Jahr 2019) kämen die Privaten auf  weniger als ein Drittel der Ausgaben in der SPV. Selbst wenn man die über staatliche Beihilfe finanzierten Pflegeausgaben für Beamte und Pensionäre mit einbeziehe, seien die Pro-Kopf-Ausgaben in der SPV mit 557 Euro mehr als doppelt so hoch wie in der PPV.

Bürgerpflegeversicherung oder Strukturausgleich?

Diesen Vorteil könnten die Privaten an ihre Versicherten weitergeben. „Die Prämienkosten für die Pflegeversicherung in der PPV betrugen 2019 kalkulatorisch 349 Euro je Versicherten“, heißt es in der WIdO-Analyse. In der SPV seien die Beiträge „mit 637 Euro fast doppelt so hoch“ gewesen. Und dabei ließen die Privatversicherer noch einen großen Teil ihrer Einnahmen und Kapitalerträge in Altersrückstellungen fließen, die sich Ende 2019 bereits auf 39 Milliarden Euro summiert hätten.

Mit ebendiesen Umstand argumentieren allerdings Experten der Gegenseite, die sich gegen einen Finanzausgleich wehren. Ausgleichszahlungen an die soziale Pflegeversicherung würden „die nachhaltig finanzierte PPV aushöhlen“, heißt es in einer eilends erstellten Gegenanalyse des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP).

Und wenn man mit diesen abgezogenen Finanzmitteln dann auch den Leistungsumfang der SPV ausweite (etwa durch Deckelung der Eigenanteile in den Heimen), „wären die Folgekosten in den ohnehin problematischen Jahren der demografischen Alterung nochmals beträchtlich höher“.

Außerdem altere das Kollektiv der privat Versicherten „deutlich schneller“ als das der Sozialen Pflegeversicherung. Die Probleme für die Privatversicherer kämen mit den Geburtsjahrgängen 1942 bis 1977. Gemessen am jeweiligen Gesamtbestand der Versicherten machten diese Jahrgänge 54,4 Prozent in der PPV und nur 44,7 Prozent in der SPV aus.

Konkret sei davon auszugehen, dass die Zahl der privat versicherten Pflegebedürftigen schon bis 2030 um 74 Prozent steigen werde. Für die SPV erwarte man gerade mal ein Plus von 13 Prozent. Dazu komme, dass es sich bei privatversicherten Pflegebedürftigen häufiger um „teure Pflegefälle“ in den Pflegegraden 4 und 5 handle.

„Unausgewogene Lastenverteilung“

Beim WIdO halten sie solche möglichen Verschiebungen jedoch nicht für maßgeblich. Aus Gerechtigkeitsgründen, so die Forderung der beiden Wissenschaftler, sollten alle Pflegeversicherten künftig in die solidarische Finanzierung einbezogen werden. Dies könne auf zweierlei Art erfolgen: durch Einführung einer einheitlichen Bürgerpflegeversicherung oder durch einen Strukturausgleich, bei dem die höhere Finanzkraft der Privatversicherten berücksichtigt würde.

„Beide Optionen wären geeignet, die unausgewogene Lastenverteilung zwischen den Versichertengruppen im dualen System zu vermindern, die Basis der solidarischen Finanzierung zu verbreitern und somit zu einer nachhaltigen Stabilisierung der Pflegefinanzierung beizutragen.“

Man darf gespannt sein, ob die FDP in einer Ampelkoalition zu solchen Zugeständnissen bereit ist. Von der umstrittenen Bürgerversicherung wurde im Sondierungspapier bereits Abstand genommen. Die Möglichkeit von Ausgleichszahlungen des besser gestellten Systems bleibt davon jedoch unbenommen.