Karotisstenose: Besser früh als zu spät

Es war mitten in der Nacht, als Andreas Kremer (Name geändert) plötzlich aufwachte. Eigentlich musste er zur Toilette, aber auf dem Weg dorthin fiel ihm auf, dass ein Arm gelähmt war, eine Gesichtshälfte auch. Seine Frau fuhr ihn in die Notaufnahme, wo die Diagnose schnell klar wurde: Andreas Kremer litt an einer Karotisstenose, einer Verengung der Halsschlagader. „Das hat mich schockiert“, erzählt der 60-jährige Designer, der für eine Hotelkette Zimmer einrichtet, „weil ich es überhaupt nicht erwartet habe.“ Vor dieser Nacht, sagt er, hätte es keine Anzeichen, Symptome, Warnungen gegeben, außer einem leichten Taubheitsgefühl im kleinen Finger. Andreas Kremer wurde in die Klinik für Chirurgie des Franziskus- Krankenhauses Berlin überwiesen und dort Mitte Dezember 2017 operiert.

Was ist eine Karotisstenose? Die Halsschlagader führt, von der Aorta, also der vom Herzen kommenden Hauptschlagader, in Richtung Hirn. Bevor sie dieses erreicht, gabelt sie sich in zwei große Arterien auf. Während die erste direkt das Gehirn versorgt, ist die zweite für die Weichteile von Kopf und Hals zuständig - und indirekt, über abzweigende kleinere Gefäße, ebenfalls für das Gehirn. Es gibt also zahlreiche potenzielle Stellen, an denen Engpässe, sogenannte Stenosen, entstehen können. Bevorzugt treten sie an der inneren Halsschlagader in Nähe der Gabelung der beiden Hauptäste auf. Und diese Abzweigung selbst zeigt dann meist ebenfalls krankhafte Veränderungen der Gefäßwände.

Plaques können zum Verschluss der Arterie führen

„In den Arterien lagern sich mit zunehmendem Alter Plaques ein, die vor allem aus Fetten bestehen“, erklärt Ralph-Ingo Rückert, Chefarzt der Klinik für Chirurgie am Franziskus-Krankenhaus. Das gängige Sprachbild von der „Arterienverkalkung“ ist also nur zum Teil richtig. Denn häufig, aber nicht immer, bilden sich mit den Ablagerungen auch Kalkschollen an den Gefäßwänden. Vor allem aber können die Plaques Blutgerinnsel an der Gefäßinnenwand bilden. Bei einer plaquebedingten, hochgradigen Verengung von mehr als 80 Prozent können die Gerinnsel zum Verschluss der Arterie führen. Dann droht ein Schlaganfall. „Gefährlich sind sowohl die Enge selbst, weil sie die Blutzufuhr zum Hirn drosselt, als auch verschlepptes Plaquematerial, Gerinnsel und Entzündungszellen, die zu Verschlüssen führen können“, sagt Rückert. Um schon vorher zu verhüten, dass so etwas passiert, gibt es die Karotisstenosen-Operationen. Diese sind also nahezu immer prophylaktisch: Mit ihnen soll dem Schlaganfall vorgebeugt werden.

Eine Karotisstenose tritt in zwei grundsätzlichen Formen auf. Patient Andreas Kremer hatte bereits deutliche Symptome, als er in die Notaufnahme kam. Er litt an einer sogenannten symptomatischen Stenose. Das Krankheitsbild muss sich aber nicht immer auf diese Weise bemerkbar machen. Bei der asymptomatischen Stenose spürt der Patient nichts, sie wird meist durch Zufall, bei Routineuntersuchungen, entdeckt. So wie bei Hannelore Zahn: Die Berlinerin mit ostpreußischen Wurzeln wurde am Franziskus-Krankenhaus schon 2003, vor fast 15 Jahren operiert. „Ich hatte damals nicht das Geringste bemerkt“, erinnert sie sich. „Eigentlich war ich aus ganz anderen Gründen, nämlich wegen eines leichten Kribbelns im Gesicht, beim Neurologen, als das festgestellt wurde.“ Gefäßchirurg Rückert sagt: „Sowohl die symptomatische wie die hochgradig asymptomatische Stenose müssen natürlich behandelt werden. Ein wesentlicher Unterschied ist, dass uns bei der symptomatischen Stenose viel weniger Zeit bleibt. Wir müssen im Prinzip sofort handeln.“

Über 25 000 solcher Eingriffe werden in Deutschland jedes Jahr durchgeführt. Obwohl über zehn Jahre zwischen den Operationen von Andreas Kremer und Hannelore Zahn liegen, hat sich an der Therapie der Karotisstenose nichts Grundlegendes geändert. Im Wesentlichen existieren zwei Techniken zur „Rekonstruktion“ – so der Fachbegriff – der betroffenen Arterie. In beiden Fällen wird das Blut durch Medikamente ungerinnbar gemacht, die Halsschlagader freigelegt und an den entscheidenden Stellen vor und hinter der Stenose abgeklemmt. Ein Silikonröhrchen, Shunt genannt, verbindet während der Dauer der Operation die beiden Arterien der Karotis und stellt so die Blutzufuhr zum Gehirn sicher. Wenn die laufende Überwachung der Hirnfunktion zeigt, das die Blutversorgung gesichert ist, kann auch auf den Shunt verzichtet werden.

Die Arterie wird wie ein Socken nach außen gestülpt

©  Thilo Rückeis

Bei der Längsarteriotomie schneidet der Operateur sodann die betroffene Arterie der Länge nach auf und befreit sie von den Plaques, indem er sie regelrecht ausschält („Thrombendarteriektomie“, kurz TEA), bis keine möglichen Quellen für ein Gerinnsel mehr verblieben sind und die Stenose beseitigt ist. „Wir benutzen dazu im Bedarfsfall eine Lupe von 2,5-facher Vergrößerung“, erklärt Ralph-Ingo Rückert. Danach wird die Arterie mit einer Heparien-Kochsalzlösung ausgespült. Bei der Rücknahme der Klemmen muss der Chirurg genau auf die richtige Reihenfolge und eine sorgfältige Entlüftung achten, bevor der Blutstrom zuletzt in die das Gehirn direkt versorgende Arterie freigegeben wird.

Das zweite Verfahren trägt den Namen Eversions-TEA. „Eversion“ heißt Umdrehung, und genau das passiert hier auch: Die Arterie wird nicht der Länge nach aufgeschnitten, sondern temporär einmal vollständig durchtrennt und dann wie bei einer Socke umgestülpt. Danach entfernt der Chirurg die Plaques von der Innenwand, die jetzt zeitweilig zur Außenwand geworden ist. Anspruchsvoll ist diese Technik deshalb, weil der Operateur zum Umstülpen eine ganz bestimmte Schicht zu fassen kriegen muss. Klassischerweise unterteilt man den Aufbau einer Arterie in drei Schichten: die äußere, mittlere und innere Schicht. Die TEA findet in der mittleren Schicht statt. „Hier, in der Media, findet der erfahrene Operateur also die Schicht, in der die Plaques herausgeschält werden können“, erklärt Rückert. Dazu benutzt man, wie auch beim ersten Verfahren, einen Spatel. Schließlich wird die Arterie wieder nach innen gestülpt und die Klemmen nach und nach entfernt. Welches der beiden Verfahren gewählt werde, hängt immer vom Patienten ab. „Beide Verfahren der Rekonstruktion haben Vor- und Nachteile, sind jedoch prinzipiell in vielen Fällen alternativ möglich“, erklärt Ralph-Ingo Rückert. „Wichtig ist, dass man die für die jeweilige anatomische Situation und die jeweils vorliegende krankhafte Veränderung der Arterien optimale Operationsmethode auswählt. Dazu muss man alle Verfahren beherrschen und die nötige Erfahrung haben.“

Die Risikofaktoren: Bluthochdruck, Übergewicht - und immer wieder Rauchen

Beide Therapieformen sind nie völlig risikofrei. Diese OPs, die einen Schlaganfall verhindern sollen, können in seltenen Fällen einen solchen gerade erst auslösen, das ist nie hundertprozentig zu vermeiden. „Das Risiko sollte vor Beginn des Eingriffs bei unter drei Prozent liegen“, sagt Rückert, „bei uns liegt es unter einem Prozent.“ Das Gefäßzentrum, das er leitet, ist unter anderem auch auf Karotisstenosen spezialisiert. Bis zu 80 solcher Eingriffe werden hier jedes Jahr durchgeführt. „Hochleistungsmedizin zeichnet sich immer auch dadurch aus, dass sie persönlich und individuell ist“, meint er.

Aber warum kommt es überhaupt zur einer Verengung der Gefäße? Die Risikofaktoren, die das Entstehen einer Katorisstenose begünstigen, sind die gleichen wie bei allen Gefäßerkrankungen: Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht, Diabetes mellitus - und, immer wieder: Nikotin. Auch Patient Andreas Kremer gibt zu, dass er lange und viel geraucht hat, inzwischen aber vollständig auf E-Zigarette umgestiegen ist. Vier Tage lag er nach dem Eingriff noch im Krankenhaus, bis die Restschmerzen abgeklungen waren. Bei ihm wurde die Längsarteriotomie durchgeführt und, um wie mit einem Flicken die Verengungsstelle zu reparieren, ein speziell aufbereitetes Stück aus dem Herzbeutel eines Rindes eingesetzt – die sogenannte Patcherweiterungsplastik. Auch das sei ein gängiges Verfahren.

Es geht darum, das Problem langfristig zu lösen

„Ich kann mich wie zuvor bewegen und verspüre keinerlei Einschränkungen“, meint Andreas Kremer zufrieden. Dass er eine Reihe von Medikamenten nehmen muss, vor allem Blutverdünner, stört ihn nicht. Er dreht sich zur Seite und präsentiert seine Narbe am Hals: Dunkelrot ist sie und noch deutlich zu erkennen. Sie ist ja noch frisch. Anders bei Hannelore Zahn, deren Narbe ganz hell ist wie die umgebende Haut. Man muss schon zweimal hinsehen, um sie überhaupt zu bemerken. Der Eingriff ist bei ihr ja auch schon 15 Jahre her. Sie dreht sich einmal hin und her, denn sie wurde damals auf beiden Seiten operiert – die äußeren und inneren Halsschlagadern verlaufen jeweils entlang der linken und rechten Schädelhälfte, und Karotisstenosen können hier wie dort gleichzeitig auftreten. „Das ist zwar häufig, aber nicht die Regel“, sagt der Gefäßmediziner Rückert.

Hannelore Zahn ergreift die Hand ihres Mannes, der sie zu diesem Gespräch begleitet hat: ein glückliches Paar, das nach der Operation noch lange Jahre zusammen leben kann. Einmal im Jahr kommt sie zur Kontrolle ins Franziskus- Krankenhaus. Ralph-Ingo Rückert betrachtet ihre Computertomografie, also eine Abfolge von Schnittbildern, die mithilfe von Röntgenstrahlen erstellt werden: „Das sieht alles exzellent aus“, sagt er. Denn darauf käme es bei der Karotisstenose-Therapie vor allem an: Dass sie das Problem langfristig löst und Patienten nicht nach fünf Jahren mit den gleichen Symptomen wieder operiert werden müssen.

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